O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) permitir que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.

Com a decisão, a Corte considerou constitucional obrigar as operadoras a cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS.

Contudo, a cobertura de tratamentos fora do rol deverá levar em conta cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.

Parâmetros para autorização

• Prescrição do tratamento por medico ou odontólogo habilitado;
• Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
• Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
• Existência de registro da Anvisa. 

Decisões judiciais

Nas decisões judiciais envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o Supremo entendeu que o juiz deverá fazer diversas verificações antes de decidir o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.

• Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento;
• Analisar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou lado médico apresentado pelo usuário do plano. 
• Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.

Os parâmetros foram estabelecidos pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, que foi seguido pelo ministro Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. 

Os demais ministros também votaram pela validade da cobertura de procedimentos que não estão no rol, mas entenderam que a Corte não poderia estabelecer os parâmetros. Estão nessa situação os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia. 

Entenda

A Corte julgou uma ação protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022.

A norma definiu que as operadoras devem custear tratamentos e exames que não estão previstos no chamado rol da ANS, a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.

A lei foi sancionada após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, em junho de 2022, que as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos no rol da ANS. 

O STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.

Após a entrada em vigor da legislação, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo.

Além disso, a norma definiu que o rol é uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dessa forma, os procedimentos que forem autorizados por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos planos, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).